Ovisnost: Bromezepam/Diazepam-Apaurin/Lexaurin

Autor:

Rüdiger Holzbach

Glavni doktor Odjela za ovisnost

Klinika LWL klinika Warstein und Lippstadt

Napomena:  Članak je preveden sa njemačkog jezika, a originalni članak možete naći na:

http://www.sfa-ispa.ch/DocUpload/ab2000_2.pdf

Sadržaj

Iako su ovisnici od benzodiazepinima  treća po brojnosti grupa ovisnika nakon nikotina i ovisnika od alkohola, rijetko su tretirani u sistemu pomoći ovisnicima. Zavisnici od benzodiazepina rijetko osećaju zavisnost jer oni i doktori ne prepoznaju simptome dugotrajne upotrebe benzodiazepina. Ovi simptomi obično se manifestuju u blagim kognitivnim oštećenjima, nedostatku fizičke otpornosti i nedostatku znatnog emotivnog učešća u njihovom okruženju. Da bi pacijentima pomogao da prepoznaju svoju situaciju i razviju motivaciju za skidanjem sa benzodiazepina, važno je da im ljekari kažu činjenično stanje o simptomima.

Benzodiazepini su visoko efikasni psihofarmaci. Stoga, nije iznenađujuće što ih lekari često koriste. Samo 1996. godine u Njemačkoj je propisano oko 660 miliona dnevnih doza. Nedostatak benzodiazepina leži u njihovom visokom i i dalje potcjenjenom potencijalu za zavisnost. Samo u saveznoj Republici, 1-1.2 miliona ljudi je zavisno od benzodiazepina (Glaeske, 1996). Za razliku od njih, ima 2,5-3 miliona alkoholičara. Stoga se očekuje da će dva skidanja sa alkohola rezultirati sa jednim skidanjem sa  benzodiazepina. Međutim, stvarni odnos je znatno drugačiji: 10 skidanja sa  alkohola, jedno sa Benzodiazepina.

Motivacija za skidanje sa benzodiazepina

Osobe koje su zavisne od benzodiazepina mogu se podjeliti u tri podgrupe koje su strukturisane prema njihovoj brojnosti:

• Ovisnici o alkoholu koji konzumiraju benzodiazepine uz ili umjesto alkohola
• Pacijenti koji isključivo zavise od benzodiazepina
• Politioksikomani (osobe koje istovremeno konzumiraju više narkotika)

Uglavnom, pacijentima koji su zavisni samo od benzodiazepina, nedostaje koncept bolesti. Zbog toga su rijetko motivisani za skidanje. Obično ne prepoznaju svoju zavisnost. Smatraju smanjenje efekta benzodiazepina i simptome povlačenja kao pogoršanje simptoma koji su izvorno doveli do konzumacije. Na recept ljekara  benzodiazepini se takođe pojavljuju kao lijek i mogu ometati pogled na zavisnost. Mnogi lekari i bolesnici nisu svesni posljedica dugotrajne upotrebe benzodiazepina (Tabela 1). Oni smatraju da je upotreba benzodiazepina problematična samo ako su lijekovi nasumični i ako se uzimaju bez recepta. Međutim, ovisnici o drogama  godinama imali gubitak kontrole zavisnosti, ali to trebaju kontrolisati vanjske firme ograničenjima (na primjer: "recept traje dvije sedmice").
Pošto tablete "ne prave buku" i ovisci o benzodizepinima godinama ne upadaju u oči kao zavisnici. Promenjeno ponašanje nije povezano sa zavisnošću nego se pripisuje onima kojisu zavisni. Zbog toga se za razliku od alkoholičara zavisnici od tableta rijetko motivišu na skidanje. Zbog toga oni nisu ugroženi nikakvim negativnim posledicama (npr. Odvajanje partnera, prekid).

Znaci hronične konzumacije benzodiazepina

Tabela 1

Tipični simptomi benzodiazepinske zavisnosti

"Tipični zavisnici od benzodiazepina" pojavljuju se kognitivno blago oštećeni, bez fizičke otpornosti i primjetnog emocionalnog učešća u njihovom okruženju. Ove promjene ne uzrokuju primjetan stres kod zavisnika, jer ne mogu pravilno povezati simptome. Ako ljekari prepoznaju zavisnost od benzodiazepina u prvom kontaktu ili tokom liječenja, važno je to reći pacijentu. Samo odraz simptoma može pomoći pacijentu da donese odluku protiv dalje konzumacije medikamenata.
Važno je da ovo razmišljanje koristite u obliku činjeničnih informacija (umjesto osuđivanja). Podaci uključuju procjenu dijagnoze zavisnosti i posledice dugotrajne upotrebe benzodiazepina (Tabela 1). Da bi pacijenti mogli prepoznati motiv konfrontacije, važno je da ljekari jasno izraze svoju zabrinutost. Ako pacijenti, kao rezultat zrcaljenja, povezuju simptome sa upotrebom benzodiazepina, to može dovesti do osećaja patnje, što za posledicu može dovesti do motivacije za skidanjem.
Ako su pacijenti motivisani za skidanje, ljekar bi trebalo da se upozna sa idejama o lječenju i izvrši samoprocjenu pre nego što se donese odluku o daljoj akciji.
Tek tada je vrijeme da se izradi sveobuhvatni plan lječenja koji uzima u obzir želje pacijenata. U otvorenom razgovoru, pitanja i moguće brige o planu lječenja brzo otkrivaju koliko je velika motivacija za povlačenje i dalje lečenje. Važno je da je motivacija za povlačenje jaka, jer je faza povlačenja često težak teret za pacijenta. Potrebno je da se obrazujete o poteškoćama u skidanju bez uljapšavanja, tako da znaju čemu se izlažu.

Skidanje sa Benzodiazepina

Neki autori sumnjaju u postojanje zavisnosti od benzodiazepina (pregled u Ashtonu, 1984). Oni vide simptome povlačenja kao ponavljanje simptoma koji su prvobitno doveli do upotrebe benzodiazepina. Međutim, postoji jasan argument protiv pojave simptoma povlačenja koje pacijenti nisu imali prije primjene benzodiazepina (na primjer, vidni poremećaji, epileptični napadi). Winokur i sar. (1980) bili su u stanju da demonstriraju ove simptome i kod niskih doza (20 mg diazepama) benzodiazapina u studiji koju su sproveli.
Tek kod smanjenja na pola konzumirane supstance, nakon 2 do 5 dana, može se očekivati početak znatnih povlačnih simptoma. Skidanje benzodiazepina obično traje mnogo duže i ima drugačiji spektar simptoma povlačenja (tabela 1) od skidanja sa alkohola. Vegetativni simptomi igraju manju ulogu. Pacijenti pate od promjena raspoloženja, neuravnoteženi su  i nadraženi, ali takođe mogu biti i euforični u kratkom vremenu.

Tabela 1

Simptomi povlačenja i njihova učestalost              

Schöpf, 1983, Laux, 1995

Još jedna posebna karakteristika benzodiazepina su tzv. produženi simptomi skidanja. Tokom nekoliko nedelja ili mjeseci pacijenti pate od faza gdje se  simptomi povlačenja ponovo pojavljuju  sa učestalost i intenzitet simptoma se postepeno smanjuje. Verovatno je sličan fenomen i kod zavisnosti od alkohola.
Takođe, u slučaju zavisnosti od niskih doza, pojavljuju se simptomi povlačenja (Covi et al., 1973) i produženi simptomi povlačenja (Schöpf, 1981, Ashton, 1987).

Zbog opasnosti od povreda cerebralnog grča zbog naglog skidanja i veoma ozbiljnih simptoma skidanja, benzodiazepini se ne trebaju iznenadno prekinuti nego je potrebno polako smanjivati dozu. Dugo vremena standard je govorio da doza treba da se prepolovi svaka tri dana. Danas postoje razne druge metode, npr. dnevno smanjenje od 5 mg ili 10%, ili smanjenje po želji pacijenta.
Preporučuje se zamjena benzodiazepina sa kratkim dejstvom za one sa dugotrajnim dejstvom (Tabela 2). Tako se mogu smanjiti fluktuacije nivoa plazme, a stopa prekida i stopa ranog relapsa se smanjuje (Murphy and Tyrer, 1991, Rickels et al., 1990).

Dokazano je da Carbamazepini pomažu kod skidanja (Klein et al., 1986). U nekim studijama, pod zaštitom Carbamazepina, benzodiazapini su naglo prekinuti (Ries et al, 1989. i 1991. godine, Schweizer et al, 1991, Di Costanzo et al, 1992;.. ... Kaendler et al, 1996), što je uzrokovalo značajno smanjenje povlačenja simptoma.
Diskusija o koristima "prikrivenog" ili "otvorenog" skidanja više je u domenu vjerskih pitanja. Kako bi pacijenti imali  manji strah od simptoma oni ne uključuju liječnika u raspraveo dozi niti znaju koja je njihova trenutna doza. Međutim, ovo znači sa moraju slijepo vjerovati onome ko ih liječi. Za razliku od toga, doktori mogu koristiti terapeutski, anticipirajući anksioznost i "licitirati sa dozom" kada je "otvoreno skidanje", a pacijenti mogu lakše prepoznati i raditi na ponašanju. "Otvoreno skidanje" se stoga treba odvijati samo u okviru kvalifikovanih objekata za skidanje.

Samo ako pacijent vjeruje u  ambulantno skidanje i to samo ako je moguć nadzor pacijenata može se vršiti ambulantno skidanje. Ambulantna grupa za skidanje  je od velike pomoći, jer pacijenti mogu da podržavaju jedni druge. U suštini, redukcija benzodiazepina se vrši na ambulantnoj osnovi.

Liječenje zavisnosti od benzodiazepina na Univerzitetu u Hamburgu

Od 1979. do 1984. godine liječili smo na jednom odeljenju za psihoterapiju od alkohola i narkomanije na odeljenju za psihijat